学生本人基本情况

姓 名

性 别

出生年月

民族

身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

元

学 号

专 业

职务

在校联系

电话

QQ号

家庭情况类型

建档立卡贫困家庭学生：□ ；最低生活保障家庭学生：□ ；特困供养学生：□ ；孤残学生：□；烈士子女：□；家庭经济困难残疾学生：□ ；家庭经济困难残疾人子女：□；家庭经济困难重点优抚对象子女：□；家庭遭受重大自然灾害：□；家庭成员遭受重大疾病或意外伤害：□；家庭发生重大变故造成生活困难：□；其他：□。

学生申请理由

学生签字：

2019年9月12日

民主评议

推荐档次

A.家庭经济特别困难 □

陈述理由

评议小组组长签字：

2019年9月23日

B.家庭经济困难 □

C.家庭经济一般困难 □

认定决定

分院意见

经评议小组推荐、本院认真审核后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。调整为 。

工作组组长签字：

2019年9月25日

williamhill学生资助管理机构意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，

√ 同意工作组和评议小组意见。

□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：

。

2019年9月26日

（加盖部门公章）